Aufnahmeantrag / Einzugsermächtigung
lch möchte ab 01._ _.20_ _ Mitglied der Betriebssportgemeinschaft LVR-Klinik Viersen werden.
Name: ____________________________
Vorname: ____________________________ geb.: _____________
Straße / Nr.: ______________________________________________
PLZ / Wohnort: _____________________________________________
Mit der Aufnahme erkenne ich die Satzung der Betriebssportgemeinschaft an. Eine Kündigung ist schriftlich 1/4 Jahr vor Jahresende einzureichen. Bei verspäteter Kündigung ist eine Erstattung nicht möglich, da bereits mehr als die Hälfte des Jahresbeitrags an Verbandsgebühren, Versicherung usw. abgeführt werden.
Badminton p Basketball p Nordicwalking p
Tischtennis p Fussball p Volleyball p
Radsport p Wandern p Lauftreff p
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich die von mir zu entrichtende Zahlung wegen Mitgliedschaft in der Betriebssportgemeinschaft LVR - Klinik Viersen 1978 e.V., 41749 Viersen, Johannisstrasse 70 bei Fälligkeit zu Lasten meines derzeitigen Kontos
bei: ____________________________________
BLZ: ____________________________________
Konto-Nr.: ____________________________________
jährlich mittels Lastschrift einzuziehen. Einen Kontowechsel zeige ich unverzüglich an. Entstehen durch Kontowechsel oder ähnlichem der BSG zusätzlich Kosten, so werde ich diese übernehmen.
Ort / Datum: Unterschrift:
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Bei Minderjährigen Unterschrift des Eziehungsberechtigten.
Patienten/Heimbewohner: 12 € Jahresbeitrag
Azubis/SchülerRentner: 18 € Jahresbeitrag
Erwachsene: 24 € Jahresbeitrag
Familie: 48 € Jahresbeitrag
